胸痛，背部放射痛，双上肢血压差。
这些线索串联起来后，题目的真正方向已经逐渐清晰。
顾临没有急着写最终诊断，他先在草稿纸上列了三行。
急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞，然后在主动脉夹层后面重重画了一道横线。
很多人看到ST段改变，第一反应都会被“心梗”两个字带走，可真正危险的地方就在这里。
如果这是夹层累及冠脉，贸然抗凝、溶栓，病人可能直接死在处理流程里。
五分钟后，顾临站到汇报台前。
科教处老师看了眼计时器。
“开始。”
顾临把病例资料放到桌面上，语气平稳。
“这个病例，我首先考虑急性主动脉综合征，主动脉夹层必须优先排除。”
话音落下，后排几个参赛者神色微微一变，有人下意识低头重新看题干。
ST段改变、胸痛、高血压。
如果只扫第一眼，确实很容易往急性心梗上靠。
顾临继续道：
“理由有三点。”
“第一，疼痛向背部放射。”
“第二，双上肢血压差明显。”
“第三，心电图改变不能单独解释整个病情，尤其在夹层累及冠脉时，也可能出现类似表现。”
他没有把话说得很复杂，每一点都很清楚。
评委席上，急诊带教老师微微坐直。
顾临继续往下说：
“处置上，不能直接进入常规急性冠脉综合征抗凝、溶栓流程。”
“应立即监护、控制血压和心率，完善床旁超声和主动脉CTA，必要时联系心外或血管外科。”
“同时保留急性冠脉综合征和肺栓塞鉴别。”
“但在夹层未排除前，任何可能增加出血风险的处理都要谨慎。”
他说完，时间还剩一分钟。
训练室里很安静，科教处老师低头看了眼评分表，随后抬头。
“如果病人肌钙蛋白升高，你还坚持优先排除夹层吗？”
这个问题一出来，旁边几个人都下意识的看向顾临。
顾临没有迟疑。
“坚持。”
“肌钙蛋白升高只能说明存在心肌损伤，不能直接等同于原发急性冠脉闭塞。”
“如果夹层累及冠脉开口，同样可以导致心肌损伤。”
“所以关键不是单个指标，而是病史、体征和检查之间是否一致。”
评委席上
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